1、姑息医学概况 未来10年,对癌症和爱滋病患者治愈率的重大变化预期不会发生,许多仍不能治愈的疾病会引起强烈痛苦是不争的事实。姑息医学涉及的对象除晚期癌症患者外,还包括爱滋病、神经病理性疼痛等终生难愈性疼痛的控制。由于爱滋病的传染特性和神经病理性疼痛的症状单一性与晚期癌症患者的表现差别很大,医护干预的原则大不相同,通常所指的姑息医学仅针对晚期癌症病人[1]。目前认为生命末期病人最大需要是生活期的舒适、尊严、有用的感觉以及对他们人格的尊重和对生命的再次确认。因此姑息医学维护生命但不拖延濒死病人生命过程。每一个晚期癌症病人都被认为具有躯体、精神心理、社会和宗教的需求及其他问题的需求,每一个需求都应给予充分和平等重视。气管切开、激光等可缓解呼吸困难,即成为晚期支气管阻塞的姑息治疗,外科支架缓解胆道和输尿管阻塞,射频消融、化疗可使引起症状的癌块坏死或缩小,放疗缓解骨转移性疼痛或有上腔静脉阻塞病人的窒息感觉等等都是姑息治疗内容[2,3]。它们有缓解痛苦、改善剩余生命质量的可能性,而非出于强求延长或缩短生命的企图。 2、晚期癌症患者疼痛概况 大多数癌症发生在老年病人中,但是死于35岁和死于70岁二者可能有着类似程度的痛苦。以色列南部218名进展期癌症病人中,77%有确实的疼痛,其中75%采用服药治疗,但81%治疗措施并不恰当,64%的病人生活受到中到重度限制。结果也显示不同调查者对病人疼痛的评价有差异,如内科医生通常较高地评价疼痛水平,但低估对日常生活影响[4,5]。 为优化治疗必须对复杂疼痛进行评估。美国肯塔基州一项调查显示:141名晚期癌症病人中71%主诉在调查前一个月有疼痛,100人中有158处显著痛点,88%主诉最多2处痛。肿瘤本身引发的痛是最常见原因(68%)。疼痛性质为连续性痛占48%,间断性痛占52%。75%的连续性痛有穿透性疼痛发作,这些人中有30%属常发,26%为偶发,16%为连续的发作,16%为药物剂量末期才发作;间断性痛病人中有61%常发穿透性疼痛[6,7]。3、癌性疼痛的控制方法 晚期癌症痛患者机体逐渐衰竭,多伴有剧烈疼痛和焦虑不安,并由此加重食欲不振、睡眠不佳,与机体其它功能障碍形成恶性循环,加速死亡。因此缓解疼痛是提高生命质量的关键。晚期癌痛控制问题很复杂,在治疗中采用多药物治疗以减轻副作用。药物止痛在癌痛患者综合治疗中有重要地位,可使85%的癌痛获得缓解。成功的管理主要依据世界卫生组织的三阶梯用药指南。由于各类药物的副作用,药物止痛对生活质量影响与化疗一样具有双重作用。有效的临床调整有:适时给药,临床疼痛加剧以晚间23点到临晨3点为重,疼痛发作前半小时加药效果较好;必要的暗示疗法不仅减轻疼痛,也是临终疼痛的必要手段;积极处理晚期癌症相关症状和其它并发疾病的症状如食欲不振、恶心呕吐、呼吸困难、声音嘶哑、咳嗽、排尿困难、便秘等症状;谈心、做安抚劝慰工作等心理治疗能促进药物止痛[8,9]。Duke Dickerson对五大洲25个国家50名内科医生做问卷调查,认可率高于16%常用于姑息治疗的基本药物有14类共20种。这些药物是阿片镇痛剂:吗啡(正常释放),吗啡缓释剂,贴皮芬太尼,美沙酮,可待因;非阿片镇痛剂:扑热息痛,双氯芬酸,曲马多;止吐药:灭吐灵;苯基安定类抗焦虑药:咪哒唑伦,安定;皮质类固醇:地塞米松;轻泻剂:乳果糖,番泻叶;抗精神病药:氟哌啶醇;抗抑郁药:阿米替林;抗惊厥药:氯硝安定;抗痉挛药:丁溴酸东莨菪碱;抗真菌药:制霉菌素;孕激素:醋酸甲地孕酮;认可率稍低的药物是H2拮抗剂:雷尼替丁;抗组胺药:赛克利嗪。由此建议控制疼痛的核心药物为缓释吗啡、美沙酮、阿米替林、双氯芬酸联用[10]。 许多病人接受阿片类药物治疗时仍可能出现一种称为“突发性疼痛”的状态。按日总量的10~20%追加剂量可以缓解这种疼痛。处方阿片类镇痛药时常规使用轻泻剂,安定也常用作吗啡治疗骨骼肌痉挛痛的辅助药。开发不同的吗啡给药途径也是临床的需要,有报道长效稳定释放吗啡片剂直肠给药在一个72岁的前列腺癌病人取得优良效果。芬太尼透皮贴剂的不良反应主要有恶心、呕吐、头晕、便秘等,大多随着时间的延长,反应有所缓解。可以给予灭吐灵预防恶心呕吐,严重者使用中枢性止吐药(如盐酸恩丹西酮),效果良好。便秘程度较轻者,一般通过多饮水、多食纤维食物、多活动后改善。严重者则使用轻泻剂(如番泻叶、果导片)后有效果。美沙酮被认为是一个很好的μ-阿片受体激动剂的替代药物,具有良好的口腔和直肠吸收率,镇痛效能高花费低,对肾功能衰竭患者不产生活性代谢产物的蓄积,对吗啡、氢吗啡酮和芬太尼无反应的疼痛具有控制潜能[11,12]。80~90%的晚期癌症患者有恶病质和厌食,大部分病人应用黄体酮、地塞米松、强的松、屈大麻酚和灭吐灵后有改善。终末期疾病具有两种或更多的症状时,从用药类型考虑最受欢迎的是抗精神病药物,尤其是氟哌啶醇,可治疗瞻望、止吐。氟哌啶醇是控制阿片类药、放疗和大多数化疗引起的恶心呕吐的首选药物[13]。 当疼痛涉及炎症过程时,非甾体类抗炎药(NSAIDs)可能是十分有用的,尤其是牵涉到骨骼、肌肉和软组织的疼痛。转移性骨病的患者也需要阿片与NSAIDs联合应用来缓解症状。 有效的疼痛控制需要多学科途径的管理。苏格兰一项关于姑息医学医师的调查显示越是社会发达欠佳的地区越缺乏正式的癌痛病人管理经验和正确的姑息医学咨询态度。有约8%的癌症病人有难治性疼痛,需要麻醉相关的治疗技术管理疼痛才能取得最佳效果。72%的被调查者认为麻醉医生提供了必须的技术,多咨询麻醉医生有好处。但在实际工作中,超过一半的被调查者一年内使用麻醉技术控制疼痛不到4次,1/4的被调查者一年内未与麻醉医师共同进行疼痛管理[14]。 蛛网膜下腔无水乙醇、酚甘油阻滞或硬膜外腔注药阻滞是神经破坏性办法,可以有效控制大部分癌痛。对范围局限的癌痛,可以应用神经破坏药选择性阻滞与相关的神经根、神经干缓解癌痛。这些技术均可大幅减少全身阿片药物用量,但都需要有经验的麻醉医师操作[15]。 腹腔神经丛乙醇阻滞对胰腺癌痛特别有效。交感神经节阻滞对相应区域的骨转移痛有效。这些操作都需在X光透视下进行[16]。 永久性置入微电脑泵进行阿片类药物蛛网膜下腔阻滞,成本较高但非常有效,尤其是对各种常规方法都不满意的顽固性癌痛更具价值。硬膜外腔连续注药控制癌痛也日益广泛,用病人自控镇痛(PCA)泵或缓释泵向硬膜外腔注入吗啡、芬太尼、曲马多等药物,疗效迅速、满意、可长期控制癌痛。 放疗对常见乳癌、肺癌、前列腺癌、甲状腺癌及骨髓癌的骨转移瘤缓解疼痛率可达80%以上。局部姑息性放疗无法缓解的多部位疼痛,可考虑化疗。肿瘤生长对化疗敏感时,肿瘤引起疼痛一般也可用化疗缓解。 晚期乳癌、前列腺癌等癌组织生长受激素影响显著,同样激素也对癌瘤引起的疼痛有效。外源性激素水平必须超过内生激素浓度,肯定会引起体内内源性激素分泌的复杂改变。 神经松解术、经皮或开放脊髓前侧柱切断术以及立体定向中枢神经烧灼术,属破坏性手术,对控制部分癌痛也很有效[17~19]。 未来姑息医学的原则应该是在全球范围内做到认识上的规范化;深化应用世界卫生组织三级阶梯镇痛疗法,不断引进相关学科的新进展。SC鲑和鳗降钙素的镇痛,阿片类的联合和轮换新疗法,神经病理学的镇痛进展,NSAIDs特别是高选择性环氧化酶2(COX2)抑制剂的使用,P物质受体拮抗剂对止吐和抗抑郁的作用发现等都是最近就可能在临床发挥使用价值的方法。用基因转染手段获取永生态的嗜铬组织脊髓移植镇痛,有望解决自体嗜铬组织组织获取困难的问题。 吗啡口服300mg、静脉注射100 mg、硬膜外腔注射10 mg、蛛网膜下腔注射1mg具有相同的镇痛效应,但对神志的抑制作用和对生活质量的影响显然大不相同。这些差别显示在未来癌痛控制中区域镇痛的良好前景。从不同角度充实和完善姑息医学的发展,尽快尽早地实现全世界范围内使癌症病人不痛的目标是姑息医学工作者不懈的追求。
带状疱疹神经痛综合镇痛技术:急性带状疱疹俗称“缠腰龙”、“蛇缠腰”,是一种以剧烈疼痛为特征的疾病,好发于老年人和免疫力降低者。疱疹临床治愈后持续疼痛超过一个月者为后遗神经痛。患者对疼痛高度敏感,疼痛程度异常强烈,和三叉神经痛并列称为“疼痛之王”。 带状疱疹后遗神经痛持续时间短则1一2年,长者甚至超过10年。目前全世界尚无方法可以简单完全地驱除带状疱疹神经痛。西南医院疼痛科聂发传主任经过数年的研究和实践,总结出一套序列综合镇痛措施,通过1~3个月的连续治疗,可以使90%左右的带状疱疹后遗神经痛患者显著缓解疼痛,最后达到日常生活可以耐受的局面,显著提高患者的生活质量。 这套序列综合镇痛措施的核心是根据患者的治疗反应,积极调整综合措施的某些局部用药方案和剂量,适时使用神经调理和神经破坏性治疗。 具体的方案包括几个方面:1.全身足量用药:包括发病早期抗病毒药物、神经营养药物。主药为、神经膜稳定剂量、消炎镇痛药物和中枢性镇痛药物,辅药为镇静抗焦虑药物、抗抑郁药物、免疫调节剂和胃肠道功能调节药物。2.早期区域性神经阻滞消炎镇痛:疱疹急性期尽早进行皮下浸润注射神经阻滞消炎镇痛药物,皮损痊愈后进行皮内注射神经阻滞消炎镇痛和免疫调节剂。3.适时进行椎旁神经根阻滞和交感神经阻滞:脊柱旁椎孔部位的神经根周围注入治疗药物或者使用相应的交感神经节段阻滞既能有效进行临床镇痛,又避免了椎管内穿刺注射尤其是反复操作的系统风险。4.外用药物和光疗:部分患者在区域注射的间隙采用外用渗透性消炎镇痛药、局部麻醉药和光疗。5.积极推荐使用椎管内脊髓电刺激镇痛技术:SCS是目前世界上推广的先进方法,由于花费高,国内一直使用不多。6.审慎实施神经破坏技术:尝试多种神经调理性治疗如果不能有效缓解患者疼痛,根据发病部位和患者需要实施神经根射频消融和化学性破坏技术,长期阻断神经传导功能,改善整体生活质量。7. 重视心理辅导和治疗:长期严重疼痛患者均伴有不同程度的心理障碍,如焦虑、紧张、抑郁、异常人格特性甚至自杀倾向,如果单用药物治疗或神经阻滞,对这类疼痛无明显的效果,必须辅以相应有效的心理治疗。我们的心理辅导包括病人所处的环境和生活条件的改善,周围人的语言作用,特殊布置和医师所实施的专门心理治疗技术等。
专科疼痛控制的服务宗旨]:让患者花最少的钱,以最快的速度,取得最好的疗效。[专科疼痛控制的技术特点]: 服药效果不佳、副作用明显又不宜手术而使许多慢性患者失去就医信心,长期忍受痛苦折磨。疼痛中心专科门诊针对这一需要,采用介于服药和手术之间的以病变局部用药为主的综合方法,治疗临床各种原因所致的疼痛以及某些神经血管功能障碍性疾病。专科疼痛控制的基本原理是阻断“疼痛→肌紧张、血管痉挛→组织缺血、缺氧→致痛物质增多→疼痛加剧”这一恶性循环,加上局部治疗可改善血液循环和组织代谢,消除无菌性炎症反应,可收到比传统疗法更好的效果。对晚期癌痛病人,局部止痛在镇痛有效性和提高生活质量等方面也显著优于全身用药。 重庆西南医院疼痛科聂发传专科疼痛治疗病种]: 1. 病变局部应用消炎镇痛药治疗:头面颈肩臂腰腿等全身各种急慢性非感染性疼痛、椎间盘突出症、面神经炎等。 2. 射频热凝神经干神经节毁损治疗:顽固性三叉神经痛、带状疱疹后遗神经痛等。 3. 化学性局部神经退变疗法治疗:顽固性带状疱疹神经痛及疱疹后痛、晚期癌肿疼痛等。4. 脊髓电刺激椎管内植入控制顽固性神经病理疼痛。如脊髓损伤截瘫疼痛,残幻肢疼痛、疱疹后遗神经痛等。5. 鞘内吗啡泵植入控制恶性肿瘤等难治性疼痛。6. 神经阻滞复合全身用药治疗:面肌痉挛、顽固性呃逆等。 7. 神经、循环调理治疗:晕厥、神经衰弱、不定陈诉、肢端感觉异常、瘫痪等。 8. 小针刀软组织松解、银质针透热技术治疗:全身顽固性软组织劳损疼痛。 9. 臭氧\胶原酶溶盘无创治疗:颈、腰椎间盘突出症。[专科疼痛控制主要技术]: 神经阻滞疗法:通过在不同的部位注射消炎、止痛药物阻滞局部神经,达到缓解和消除疼痛的目的,并进而消除疼痛病因。包括脊神经阻滞、交感神经阻滞、病变区域注射或关节腔药物注射等技术。神经阻滞疗法具有止痛确切、疗效可靠、副作用小、安全经济的优点,适用范围很广。脊髓电刺激椎管内植入控制顽固性神经病理疼痛。如脊髓损伤截瘫疼痛,残幻肢疼痛、疱疹后遗神经痛等。用微弱电脉冲抑制顽固性神经痛上传信号,是发达国家最推崇的控制顽固性神经痛的先进镇痛技术。鞘内吗啡泵植入控制恶性肿瘤等难治性疼痛。体内植入永久药物微控泵持续向脑脊液中释放微量吗啡,是发达国家控制恶性肿瘤重度疼痛的最佳选择方法。 射频热凝技术:利用高新技术在神经节、神经干、神经根等局部产生短时的可控高温,使神经发生可逆性变性,达到长期阻断神经传导功能的目的。射频热凝技术是一种物理性神经阻滞方法,无药物异常扩散伤及周围组织的风险,是目前世界上控制三叉神经痛、顽固性腰骶疼痛和部分神经源性疼痛最受推崇的技术。化学性神经干长效阻滞术:将可引起神经褪变的药物注射在神经鞘膜内或周围,使神经产生脱髓鞘作用、阻断神经纤维的传导功能,收到长期或永久性镇痛效果。临床适用范围:三叉神经痛、顽固性带状疱疹后神经痛、晚期癌痛、持续性交感性疼痛等。臭氧\胶原酶溶盘术:将特异性溶解椎间盘组织的药物(臭氧\胶原酶)注射到突出椎间盘内或突出物的周围,依靠胶原酶分解胶原纤维的药理作用来溶解胶原组织,使突出物减小或消失,以缓解或消除其对神经组织的压迫,从而使患者的临床症状得到长久改善。配合术后的功能锻炼和合适的日常保养,可达到根治腰椎间盘突出症的目的。红外热成像诊断技术:人体是一个天然的生物发热体,由于解剖结构、组织代谢、血液循环及神经功能状态不同,机体各部位温度不同,形成不同的热图。正常机体状态有正常热图,异常的机体状态有异常的热图,比较两者异同,结合临床就可以诊断,推论疾病的性质和程度。西南医院专科疼痛控制技术队伍: 西南医院疼痛中心从上世纪九十年代初起步工作,现已发展成为集医疗、教学、科研于一体的疼痛性疾病诊疗中心、硕士授予权学科。中心拥有射频治疗仪、微波治疗仪、中频电疗仪、红外成像诊断仪等价值近百万元的最新疼痛诊疗设备。学科负责人聂发传副教授为外科学博士、硕士生导师,曾专门赴德国学习疼痛控制专业技术。现任中华医学会重庆市疼痛学会副主任委员、中华全国颈肩腰腿痛研究会理事、重庆市中西医结合学会麻醉学会副主任委员、重庆市中西医结合学会疼痛学会委员、军队医药卫生成果鉴定、评审专家组成员,《中国疼痛医学杂志》编委。 [西南医院疼痛门诊时间]:周一~周五 8.00~16.30 ,周六8~12点 门诊地址: 西南医院门诊部二楼南二区
运动有益健康是毫无疑问的,但过度的运动也有害健康,统计有二十分之一的人群存在过度运动现象,他们过早死亡的风险也显著增加。那么,每日(每周)进行多大的运动量,是最有益于健康呢? 在日常生活中,我们经常被告知,运动对我们的健康有好处,可以预防很多疾病。尤其在当下跑步APP风靡时代:“奔跑吧,少年”已经成为一种热门而又时髦的健身运动。 在今天,有超过二十分之一的运动狂热者每天花费大量的时间用于奔跑运动,但一项新的研究表明过度的运动未必事件好事,尤其是对那些心脏功能不是特别好的人群。 来自美国劳伦斯伯克利国家实验室(Lawrence Berkeley National Laboratory)的研究调查了2400名心脏病患者后发现:每周跑步运动量在30英里(48公里)、或者走路量少于46英里(74公里)的适度运动者,其死于心脏疾病的概率要低于其他的人。 适度运动有益于心脏健康 在这项研究中,科学家已经确定了一个适度运动的临界点,当运动量超过这个临界点时,锻炼失去保护作用并且变得非常危险。他们研究的临界点在每天是跑步超过4.4英里(7.4公里)或每日走路超过6.6英里(10.6公里),其心脏病发作的风险增加。 超过运动量临界点早死概率显著增加 在这项统计数据中发现,有二十分之一的人群存在过度运动现象,他们过早死亡的风险也显著增加。 运动过度引起心脏不适 从研究中,他们发现过度的运动量会带来“心脏过度伤”。